文／台中榮總醫院
高齡患者在發生髖關節骨折後，其整體治療結果皆不盡理想，文獻指出其一年死亡率高達18%至39%，30日再住院率達14.5%，一年內再住院率達64.5%，對側髖關節再骨折機率也比一般沒發生過髖關節骨折患者高出2至5倍，其他包括併發症，肢體功能及認知功能的衰退都比年輕患者差，估計2050年時，每年75歲以上髖關節骨折的病例數，將會是2006年的4倍之多，這將對家庭、整體醫療照護系統及社會照護造成嚴重負擔!
高齡髖關節骨折患者的照護困難，影響因素歸納如下：
(一) 為多重用藥病人：
此類病人的合併症及用藥病史複雜，病人在不可預期的狀況下發生骨折被送至急診，很難在急診短暫時間內完全掌控病人的身體狀況，此時，高齡醫學科醫師配合健保雲端藥歷，在急診當下及早介入評估，並加入麻醉團隊，在術前將病人身體狀況迅速最佳化，術後由高齡醫學醫師與骨科醫師共同組成照護團隊，分別照護合併症及骨科手術後狀況，將可以避免併發症，並減低醫療負擔。
(二) 未落實骨質疏鬆治療：
這類脆弱性骨折的病人在手術治療後，據統計僅有8.4%的病人曾接受骨質疏鬆的評估，而接受骨質疏鬆治療女性患者只有4.6%`,男性更低至2.8%`，若在接受髖關節骨折手術後，積極評估骨質疏鬆的狀況，並開始介入治療，將可降低再骨折機率。
(三) 失智及術後瞻妄皆會影響手術後照護：
高齡長者罹患失智症的比率很高，且多數早期失智症病人並未被確診，造成術後發生瞻妄的機率提高。而文獻報導指出，65歲以上髖關節骨折病人，有14%-24%的病人在抵達急診之後就會發生瞻妄，15%-53%的比率在術後會發生瞻妄，一旦發生瞻妄，將造成術後指導困難、臥床時間延長及相關併發症比率提高，並延長住院天數。徜若高齡整合團隊可早期進行失智的診斷及治療，將可以降低30%-50%的發生率，也可早期有效控制瞻妄情形，連帶降低住院天數與醫療費用、提升病人復健意願及避免心智功能衰退。
(四) 未進行有效疼痛控制：
未良好控制病人的術後疼痛，將影響病人復健意願，並提升臥床相關併發症，也會延長臥床時間及住院天數，但不當的疼痛藥物，亦會造成術後瞻妄。因此，從急診開始，完整且有系統的疼痛控制計畫，包括手術時麻醉方式及麻醉藥物的選擇，將可有效的避免手術後因為疼痛引起的瞻妄，增加病人積極復健的意願，有效提升日後功能的恢復，避免心智功能的衰退，並減短住院天數及減少醫療費用。
(五) 手術時機延遲過久：
手術時機延遲過久將會造成疼痛、瞻妄及臥床等不良影響，高齡髖關節骨折病人的手術若延遲超過48小時，據文獻報導其30日死亡率將提高41%，一年死亡率將提升32%，若骨折病人在抵達急診後，及早有專業團隊介入評估，術前檢查及手術排程皆優先安排，將等待時間縮短，有助於手術後的預後。
而要解決上述的問題，需要多部門及多科別的合作，分別從手術技術、內科合併症的照護，疼痛控制，麻醉選擇，骨質疏鬆治療，復健指導等面相共同介入。
在21世紀初期，全球便陸續有整合治療計畫的擬定及結果的報導及文獻證實，多科別的整合治療，以臨床路徑的方式擬定的治療計畫，確實可以在死亡率、併發症、醫療費用、功能恢復，以及認知功能的維持上得到顯著的改善，而整合治療計畫的介入，可縮短10%的住院天數，將再住院率從28%降低到7.6%，美國的報導更可將醫療費用降低61%。
台灣因醫療環境的限制，過度專科化的發展，一直尚未有全面性整合團隊的組成，目前僅有幾個醫學中心推動骨折聯合照護服務Fracture Liaison Services(FLS)計畫，然而FLS本身，是專注於骨質疏鬆為出發點的整合計畫，對於其他面向包含心智功能、失智、瞻妄、疼痛、復健計畫及合併症控制等，則較無著墨。本院打造全方位介入模式，試圖結合高齡醫學科、骨科、麻醉科、復健科及疼痛科等團隊，提供適當麻醉藥物及方法，積極進行疼痛控制、精細手術，導入骨質疏鬆FLS計畫，由高齡醫學科提供失智症評估來預防瞻妄，達到早期活動、早期復健的目標，並給予病人檢查及手術的優先權，建立整合治療模式，希望改善高齡髖關節骨折患者之整體治療結果，並進一步建立起這類病人在治療上之標準程序，提供國內甚至全球其他醫療機構的治療參考，降低醫療、家庭與社會的成本負擔。
臺中榮民總醫院自2018年11月24日起組成高齡髖關節骨折整合治療團隊，提供60歲以上的髖關節骨折病人整合醫療照護服務，至2019年12月31日止共收治275名病人，大幅降低住院死亡率至2.2%，骨質疏鬆檢查及治療率可達100%，骨質密度檢查結果達用藥標準者，在住院期間即會診口腔醫學部，進行牙床健康評估，積極強化骨質疏鬆症用藥安全，預防下顎骨壞死。然而，在住院費用及天數方面，收案病人均微幅提高，但在整合照護下，病人出院後一年內之急診、門診、住院等費用及次數皆可顯著降低。此整合性服務的導入可證明，雖住院期間造成醫療費用些微增加，卻可以大幅降低一年內醫療體系的負擔！
