文／台中榮總醫院
一名66歲陳先生，平日喜好爬山運動打桌球。好動的他，原本以為退休後可以好好享受他的退休人生。但是幾年前的一場病，導致他必須頻繁地進出醫院，接受手術。
幾年前的一個下午，他因為左後腰部疼痛，到醫院被診斷為輸尿管結石，並且成功的接受輸尿管鏡取石手術。手術後幾個月，他的左後腰部仍有陣發性的疼痛感，到了醫院檢查，發現左腎嚴重水腫，並且在腎臟和輸尿管的接口處出現狹窄。起初採取保守治療，於輸尿管處放置一條雙J導管，希望藉由擴張的方式，有機會將狹窄處撐開。但過了三個月，輸尿管狹窄處仍無明顯改善。我們只好請病人定期每三個月回醫院更換雙J導管。這個決定，使得他的生活大受影響，原本喜歡爬山運動打桌球的他，因為雙J導管滑動可能會造成血尿，泌尿道發炎，腰部及膀胱的不適感，使他漸漸地不敢進行這類活動，每次他回來複診時，我們都可以明顯感受到他低落的心情。
在2020年初，有一個機會，陳正哲醫師前往美國天普大學醫院(Temple University Hospital)進修，學習達文西機械手臂手術。在美國跟隨的老師Daniel Eun，正好是美國達文西泌尿道重建手術的大師。半年的時間，雖然在美國經歷了新冠肺炎大爆發，黑人暴動等事件，但是跟隨Daniel Eun醫師確實累積了相當多達文西泌尿道重建手術的經驗。
2020年8月，順利回到台灣上班，遇到陳先生回來複診，陳正哲醫師告訴陳先生：可以幫你手術了。於是在8月底幫他安排了達文西口腔黏膜輸尿管重建手術。他的輸尿管狹窄長度大約為2公分，因此我們從他的口腔黏膜取了一塊皮瓣下來作修補重建。在達文西手術中，我們利用螢光顯影的技術，清楚看到輸尿管的血管供應，進行重建時可以避免縫合處的血液循環不良，減少再次發生狹窄的機會。
手術後，他的雙J導管已順利移除，他的疼痛感消失了，腎臟超音波追蹤的結果也沒有腎水腫，腎功能也沒有惡化的跡象，陳先生又開始他的爬山運動打桌球的好動人生了。
輸尿管狹窄可分為先天性與後天性。先天性輸尿管狹窄的發生率低，大約在1%以下，其中以男性居多。而後天性輸尿管狹窄的發生率在1%至24%不等，常見的原因為骨盆腔、後腹腔手術或是輸尿管內視鏡手術後造成的併發症。輸尿管狹窄會造成腰部或是腹部疼痛，血尿，及腎功能受損。輸尿管狹窄的時間越久，腎功能損傷的程度也會越嚴重，甚至可能會導致腎衰竭。
一般保守的治療方式會先在輸尿管處置放雙J導管，希望有機會能藉由擴張的方式，將狹窄處撐開。再進一步可以輸尿管鏡方式切開狹窄處後，再放置雙J導管，但是這樣的方式往往容易復發，病患也會因為雙J導管造成不適和不便。傳統上要重建輸尿管，必須施行開腹手術，傷口大，手術後恢復較慢且住院時間較長。目前則發展出微創手術，包含腹腔鏡手術，或是達文西機械手臂手術。這樣的手術優點為出血少，手術視野較清晰，可於小空間執行極細膩的縫合切割動作，傷口較小及手術後恢復時間較短。
重建輸尿管必須完全切除病變部分，並保留足夠長度的健康輸尿管，進行無張力吻合。目前國內外並沒有一種合適的醫材可以作為輸尿管的替代品，在狹窄長度較長的病人，口腔黏膜皮瓣是一個合適的重建材料。在國外的臨床經驗中，使用口腔黏膜皮瓣重建，長度最長的病患可以使用到11公分。在微創手術的環境下，發炎過後的輸尿管，解剖平面消失通常伴有纖維化的情況下更具挑戰性。因此，在使用達文西機械手臂輸尿管重建手術時，我們同時利用一種螢光物質，吲哚菁綠（ICG），增強視覺上的識別能力，讓我們可以清楚看到輸尿管的血管供應，進行重建時可以避免縫合處的血液循環不良，並增加重建成功的機會。
陳正哲醫師表示：達文西口腔黏膜輸尿管重建手術，對於輸尿管狹窄的病患，確實是一個可行且安全的手術方式。
