【臺中榮民總醫院】
「還好藥師有多問一句。」65歲的陳先生回想起準備手術的那天，仍感到慶幸。陳先生因長期膝關節疼痛，前往臺中榮總準備接受人工膝關節置換手術。術前評估時，他忘了提到自己3個月前才做過心導管支架手術，仍持續服用「抗血小板藥物」。就在住院前，藥師進行用藥整合訪視時發現這個關鍵訊息，立刻和醫療團隊聯繫，經討論後，團隊決定暫緩手術，避免手術中發生嚴重出血的危險。
半年後，陳先生在身體狀況穩定後重新安排手術，這次順利完成膝關節置換。術後也透過臺中榮總的智慧用藥系統，精準掌握抗血小板藥物的恢復時機，避免「吃太早會出血、吃太晚會血栓」的兩難風險，最後平安康復出院。
手術安全，不是進入手術室才開始
臺中榮總藥學部製劑科董侑淳主任表示，根據衛福部統計，台灣每年接受手術的人數超過231萬人次，而臺中榮總一年手術量就超過6萬人次。手術的安全，其實從「決定要開刀」的那一刻就已經開始了。不少民眾在接到手術通知後，因為不確定哪些藥該停、哪些不能停而感到焦慮，甚至自行停藥，反而可能造成出血、血栓，或慢性病惡化。
智慧系統加藥師把關，打造手術前後防護網
為了避免病人忘記說、醫療人員不小心漏掉，臺中榮總導入智慧化用藥系統，只要病人簽署同意書授權醫院讀取雲端藥歷，系統就能即時整合跨院用藥資訊，協助醫療人員從手術前到出院後，全程守護民眾健康。系統在術前提供停藥規劃，藥師會根據雲端藥歷，提供個別化用藥評估與一對一諮詢，協助病人規劃正確的停藥時間。統計發現，需要特別指導的民眾中，約6成民眾使用影響出血的藥物、約3成民眾有服用需調整的保健食品。
術後系統會自動比對病人原本的用藥與術後醫囑，只要發現抗血栓等重要藥物沒有依計畫恢復，就會立刻提醒醫師與藥師。目前系統每月平均發出逾1千件用藥提醒，大幅降低血栓風險。每月約有60名高風險病人須在出院前進行個別衛教，由藥師再次確認病人的「長期用藥」與「短期術後處方」是否完整銜接，避免因醫療流程轉換而漏藥，降低再住院的風險。
董侑淳主任提醒，手術前一定要主動告知醫師與藥師是否有服用：凝血或抗血小板藥物，心臟病、糖尿病、氣喘、免疫調節、荷爾蒙補充等慢性病藥物。要特別注意的是，自費藥品與保健食品不會出現在雲端藥歷中，一定要自己說出口。例如近年流行的「瘦瘦針」，可能增加麻醉嘔吐與吸入性肺炎風險，而銀杏、人參、大蒜精、納豆、褐藻萃取物等保健食品，可能影響凝血或麻醉安全。
想讓手術更安全，藥師提醒民眾做好三件事：
u要授權：簽署雲端藥歷同意書，讓醫療團隊掌握跨院完整資訊。
u主動說：手術前告知醫藥團隊所有用藥，包含處方藥、自費藥、中藥與保健食品。
u遵醫囑：依照指示停用會增加手術風險的藥品，其餘藥品切勿自行增減藥量。
一顆藥，也可能影響整場手術！手術前的每一次調整，都是通往康復的關鍵。臺中榮總透過智慧系統結合藥師專業，建立手術前後不中斷的用藥安全防護網，這不只是完成一場手術，而是陪著病人安全、順利地走向康復與健康生活。
